Krankenkassen müssen innerhalb bestimmter Fristen Anträge bearbeiten!

Bereits seit 2013 gilt das Patientenrechtegesetz, welches eine zügige Versorgung der Patienten sicherstellen soll.

Anträge von Versicherten auf medizinische Leistungen sind deshalb innerhalb bestimmter Fristen von den gesetzlichen Krankenkassen zu bearbeiten.

Bei Anträgen auf Hilfsmittelversorgung gelten jedoch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Besonderheiten:

1.  Die allgemeine Bearbeitungsfrist von drei Wochen

Gem. § 13 Abs. 3 a SGB 5 sind gesetzliche Krankenkassen verpflichtet, über Anträge der Versicherten auf Krankenbehandlungsmaßnahmen binnen drei Wochen zu entscheiden.

Sofern zu den Entscheidungen der medizinische Dienst mit angehört werden muss, so verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Innerhalb dieser Frist muss die Krankenkasse die Leistung entweder bewilligen, ablehnen oder den Versicherten einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bearbeitung schriftlich mitteilen.

Kein hinreichender Grund sind personelle Schwierigkeiten oder sonstige organisatorische Belange der Krankenkassen.

Erfolgt keine zeitige fristgerechte Reaktion der Krankenkasse, so gilt die beantragte Leistung als bewilligt.

2. Die Genehmigungsfiktion.

Bei Fristversäumnis bestehen zwei Möglichkeiten.

Die Versicherten kann die Krankenkasse entweder auffordern, ihn nach Maßgabe der Genehmigungsfiktion zu versorgen, oder er kann in Vorleistung treten und im Nachgang die Kostenerstattung von der Kasse verlangen.

Diese Möglichkeiten und Rechte stehen dem Versicherten aufgrund der Genehmigungsfiktion selbst dann zu, wenn die begehrte Leistung gar nicht medizinisch notwendig war oder die Krankenkasse sie bei fristgerechtem Handeln gar nicht hätte genehmigen müssen. Ausreichend ist es, dass die Versicherten hier subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen konnten, weil sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkasse (wie Schönheitsoperationen) liegt.

Rechtsanwalt Kemmerich